ООО «Центр БОЛИ НЕТ» 428003, г.Чебоксары, пр. Ленина, д.40, помещение 1, E-mail: dir.blokadaboli21@yandex.ru
от _____________________ (ФИО полностью) паспорт: серия ______ № ___________, выдан __________________________
адрес: ________________ телефон: ______________, email: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________, (ФИО полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим заявляю об отзыве согласия на обработку моих персональных данных, ранее предоставленных ООО «Центр БОЛИ НЕТ».
Прошу прекратить обработку, включая сбор, систематизацию, хранение, использование и передачу моих персональных данных, а также удалить мои персональные данные из всех информационных систем Оператора.
Настоящее заявление составлено в двух экземплярах, один из которых остаётся у заявителя, другой — у Оператора.
Дата : «__» _________ 20__ г.
Подпись: _______________

Заявление на отзыв Персональных данных